Recent Updates 6573439619 | Keyboard Shortcuts

  • infoman 3:19 am on February 17, 2019 Permalink | Reply  

    Measles 

    Тяжёлая корь

    Серия из 36 взрослых в отделении реанимаци

    По материалам вспышки кори во Франции. Ретроспективный анализ когорты 36 взрослых в 64 ОРИТ с 01.01.2009 по 31.12.2011.

    Все подтверждены в серологических исследованиях и/или в ПЦР. 

    21 м, 15 ж, медиана 29,2 года (МКИ 27,2-34,2). SAPS II медиана 13 (9-18). 

    Аннамнез по прививкам известен у 26, ни у кого двух доз нет. У одного корь была в детстве. ХОЗЛ у 9, иммуносуппрессия у 7, ожирение у 3. Беременных 5. 

    Респираторные осложнения: 32 случая, неврологические 2. Два комбинация. 

    У 28 подозрение на бак. осложнения со стороны дыхательных путей, подтверждены у 8. Пневмония 4, ВАП 6, трахеобронхит 1, синусит с бак. подтверждением у 2. 

    На ИВЛ были 11, у 9 ОРДС, “утечка воздуха” из альвеол у 4. Умерло 5, все с дефицитом иммунитета.

    У одного остался фиброз лёгких с дыхательной недостаточностью, у двоих умеренный нижний парапарез, с поражением мочевого пузыря (оба с энцефалитом и миелитом). У беременных прошло без осложнений, хотя одной сделали экстренное кесарево сечение (задержка роста плода). 

    Корь: тяжёлая болезнь. Особенно у иммунодефицитных. Осложнения чаще респираторные и реже неврологические, типа постинфекционного энцефаломиелита. ОРДС, бактериальные суперинфекции. Тяжёлые осложнения возможны и у молодых. Особенно беременных. 

    Причины госпитализации: коревой пневмонит, с / без бактериальной суперинфекцией. 32 человека. Медиана от начала болезни до одышки 6 дней (3-7 МКИ). У одного больного подтверждённый гигантскоклеточная пневмония, он получал химиотерапию по лимфоме. Неврология у 2, в т.ч. один постинфекционный энцефалит и/или миелит. У двоих комбинация респираторных и неврологических осложнений (ПИЭ). На ИВЛ 11 (8 по пневмонии и 3 по неврологическим осложнениям). 

    Респираторные осложнения

    КТ у 10, рентгенограмма у остальных. Интерстициальный пневмонит, у 21 больного. Микронодулярные затемнения (4), матовое стекло (4), ретикулонодулярные (3). Комбинация у 4. В 90% двусторонние. Норма у 3, у одного появились тени позже, у двух других диагноз поставили по исключению:

    1. корь есть
    2. дыхательная недостаточность с гипоксией есть
    3. альтернативного диагноза нет
    4. ergo, у больного коревой пневмонит

    Подпись к рисунку

    Типичные проявления коревого пневмонита. А1. 27 летний больной, с пересаженной почкой. При поступлении в ОРИТ. Интерстициальный пневмонит с диссеминированными мелкоочаговыми тенями. А2 Через три месяца после госпитализации в ОРИТ. Фиброзирующая интерстициальная пневмония с микроочагами, утолщением междолевой перегородки и очаговыми областями стяжения. В1 Скан 18 летнего больного с распространённым обычным иммунодефицитом, при поступлении в ОРИТ: интерстициальный пневмонит с двусторонними ретикулоузловыми инфильтратами и тенями типа матового стекла, сливные в нижней доле правого лёгкого. В2 Скан с 21 дня после госпитализации: гематоракс справа, дренаж, двусторонние бронхоэктазы, кисты в лёгких. С1 30-летняя реципиент почек при поступлении в ОРИТ: двусторониие альвеолярные, интерстициальные затемнения, преимущественно прикорневого расположения. 

    Среди госпитализированных с респираторной симптоматикой 17 получали антибиотик перед госпитализацией в ОРИТ. Не получали 4, 10 эпизодов лёгочной бактериальной суперинфекции у 8, в т.ч. 4 пневмонии и 6 ВАП. Haemophilus, MSSA, Pseudomonas, Enterobacter, S.pneumoniae, Neisseria meningitis, и аспергилллёз у больного с лимфомой на химиотерапии. 

    Синусит, фарингит, трахеит. 

    Тяжёлая дыхательная недостаточность

    Из 11, которые были на ИВЛ, у 9 ОРДС тяжёлый, 2 умеренный и 2 лёгкий. Беременные на ИВЛ не попали. У 4 была утечка воздуха из альвеол, 5 умерло, все с иммунодефицитом. У больных без ИВЛ утечки не было. Рефракторная гипоксемия, не помогло ни ЭКМО, ни вентиляция на животе. 

    Среди больных с утечкой: четверо, у одного бронхоэктазы, у другого астма. Все не курили. Никто раньше пневмотораксом не страдал. Все были на ИВЛ. У всех уже в ОРИТ, а не до. Односторонний пневмоторакс у двоих, пневмомедиастинум у одного, комбинация пневмоторакса и пневмомедиастинума у двоих. Двое умерло. Никто напрямую от пневмоторакса. 

    Неврологические осложнения

    Постинфекционный энцефалит, постинфекционный энцефаломиелит. Всего было 3 ПИЭ, 1 предположительно МИЭМ, и один случай кровоизлияния в мозг. Прямой связи с корью в последнем случае нет. Панэнцефалита не было. 

    МРТ больных с неврологическими осложнениями. А1. 16 летняя больной без отягощающего анамнеза, поступил в ОРИТ с постинфекционным миелитом: Т2 взвешенная серия показывает диффузную гиперинтенсивность шейного и дорзального отделов medulla, соответствует диагнозу миелит. В. 37 лет, реципиент почек, острый энцефалит, при поступлении в ОРИТ, аксиальная и корональная Т2 взвешенный FLAIR, серия образов, гипернтенсивность в области правого таламуса (В2, В4), подкоркового белого вещества в правой височной доле (В1, В3).

    Постинфекционный энцефаломиелит. Неврологическая симптоматика развилась в пределах первой недели от начала кори. Больные без иммунодефицита. В двух случаях преобладала симптоматика в виде нарушения сознания, в СМЖ умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, гиперпротеиноррахия. Нейровизуализация дала позитивный результат в одном случае (см. иллюстрацию), в двух МСКТ и МРТ на первый и 16 дни госпитализации в ОРИТ были в норме. В двух случаях вследствие неврологических нарушений потребовалась ИВЛ, при нормальной рентгенограмме / МСКТ ОГК. 

    Энцефалит с инклюзионными телами. У 37 летнего реципиента почки, судороги очаговые с параличём верхней конечности справа, затем большие приступы судорог. Был контакт с больным корью, в пределах трёх месяцев от начала симптоматики, хотя больной отрицал наличие сыпи. Гиперинтенсивный сигнал на МРТ, см. иллюстрацию. СМЖ в пределах нормы. Больному отменяли иммуносуппрессивные препараты,  он через неделю после госпитализации оказался на ИВЛ, в серологических исследованиях иммуноконверсия, с IgM на IgG, причём взятая за пять месяцев до симптоматики сыворотка дала отрицательный результат. 

    Другие осложнения. Лимфопения у 24/28, диарея, рабдомиолиз, гепатит. ОПН у одного, после рабдомиолиза. 

    Лечение

    Рибавирин 4, ВВИГ 5, плазмообмен, стероиды, витамин А. Из 8 больных с респираторными осложнениями на ИВЛ умерло 7. 

    В ОРИТ умерло 4, все с ОРДС. У двоих нарушение походки. У одного фиброз лёгкого. 

    Осложнения кори:

    из статьи-обзора в TheLancet.com

    Страдают все органы и системы. Чаще у маленьких детей, старших 20 лет, иммунодефицитных и недокормленных, особенно при дефиците витамина А. 

    Респираторный тракт. Часто. Пневмония самая частая причина летальности. Вторичная вирусная или бактериальная, первичная гигантскоклеточна пневмония Hecht’а. Роль отдельных бактериальных патогенов нуждается в прояснении.

    Другие осложнения: ларинготрахеобронхит (ложный круп), средний отит. Понос, часто вследствие инфекций бактериями или простейшими. Кератоконъюнктивит, частая причина слепоты, до вакцинации и до добавки витамина А. При беременности низковесные дети, спонтанные аборты, смерть плода в утробе и смерть матери.

    ЦНС. 1) ОДЭМ острый диссеминированный энцефаломиелит, демиелинизирующая аутоиммунная болезнь,  запускается вирусом кори, от нескольких дней до недель от начала инфекции. 1:1000 случаев. Клиника: лихорадка, судороги, другие неврологические проявления.  2) MIBE (measles inclusion body encephalitis), коревой энцефалит с инклюзионными телами. Прогрессирующая инфекция мозга, неврологическая декомпенсация и смерть. Описан у детей с иммуносуппрессией, например, реципиенты органов, ВИЧ. 3) подострый склерозирующая паненцефалит (SSPE, subacute sclerosing panencephalitis). Отложенное осложнение кори, 1:10 000б 1:100000, через 5-10 лет после острой инфекции. Ответ хозяина на продукцию мутировавших вирионов с дефективной сборкой. Чаще при первичной инфекции до 2-х лет. Судороги, прогрессирующее ухудшение когнитивных и моторных функций, смерть. Редко, но чаще чем думали, может быть 1:1367 в США (до 5 лет инфекция), 1:609 при инфекции до года возраста. Вакцинация снижает заболеваемость SSPE. 

    Летальность: от до 1 на 1000 в развитых странах до 5% в суб-сахариальной Африке. , и 20-30% в лагерях беженцев. 

     
  • infoman 7:13 am on January 14, 2019 (334) 388-3158 | Reply  

     
  • unfactious 7:12 am on January 14, 2019 (989) 871-0425  

    8773219587

    This content is password protected. To view it please enter your password below:

     
  • gersum 8:17 pm on December 31, 2018 906-435-8372 | Reply  

    hobthrush

     
  • infoman 9:40 am on December 6, 2018 (469) 837-4720 | 2625058716  

    Babesia microti: fever and hemolytic anemia

     
  • infoman 9:39 am on December 6, 2018 Permalink | Reply
    Tags: hepatitis   

    Нарушение конъюгации билирубина: синдром Gilbert.

     
  • infoman 5:23 pm on December 5, 2018 Permalink | Reply  

    3343515621

    Утром -1 или 0, северо-восточный ветер, не очень сильный. На М14 заряд снега, на возвышенных местах обмерзание. Вода в Ст и в городе.

     
  • infoman 7:28 pm on November 21, 2018 Permalink | spearfish  

    Бег похож на сон. На дистанции кажется как много впечатлений. Льву Толстому хватило бы на Войну и Мир. После финиша: ничего особенного.

     
c
Compose new post
j
Next post/Next comment
k
Previous post/Previous comment
r
Reply
e
Edit
o
Show/Hide comments
t
Go to top
l
Go to login
h
Show/Hide help
shift + esc
Cancel